惠民保提高参保率 ，可持续性难题仍待解

在全国多地2024版城市定制惠民型商业医疗保险(下称“惠民保”)陆续上线并开启投保通道的当口，惠民保将再次出现新的转折点。

据多方获悉，近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》(征求意见稿)(下称“《征求意见稿》”)，其中更规范的经营、更长期化的产品形态设计、以及数据和第三方机构的管理等新变化引发市场关注和热议。

《征求意见稿》从功能定位、统筹规划、规范运营、健全工作机制和加强监督管理六个方面对惠民保的未来发展描画了新的“蓝图”，如落地实施，将对惠民保现有模式和参与机构产生较大变革。

《征求意见稿》中明确提出，鼓励“惠民保”设计为费率可调的长期医疗保险。事实上，保险费率是消费者对于惠民保的初印象，也是惠民保的核心卖点，也是保险公司经营中保证盈亏平衡的关键，惠民保“投保无限制”设计下，保险费率更多的需要依靠“大数”拉动，只有将更多的人群纳入保障，才能维持惠民保市场的可持续性。

提高参保率  可持续性难题仍待解

惠民保已经走过了完整周期，亦映射出诸多问题。据复旦大学风险管理与保险学系主任许闲介绍，目前已经有67%的“惠民保”经历了两年以上的承保周期。

从最为影响产品可持续发展的三个指标，参保率、续保率和赔付率来看，惠民保的可持续发展仍面临很大挑战，据多位专业与业内人士分析共同表示，参保率是惠民保可持续发展的核心。

据第十四届全国政协委员、中国社会保险学会副会长孙洁此前分析，“从目前参保的现状看，不同省市的参保差异比较大，呈现两极分化的状态，绝大部分‘惠民保’的参保率是不足15%的，部分地区的参保率出现了10%到40%的下滑。”

北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员、国务院发展研究中心金融研究所保险研究室原副主任、教授朱俊生指出，惠民保可持续发展的核心挑战是参保率有待提高。

数据显示，2022年地市级惠民保项目平均参保率为15.3%，与2021年15.2%的平均参保率基本持平。2022年，51%的惠民保项目参保率不到10%，27%的参保率更是不到5%。参保率超过30%的项目仅有10个，除珠海和深圳外，其他产品均来自于浙江省。2022年销量超过60万件的大中型地市级惠民保项目平均参保率为25%，与2021年24%的平均参保率持平。

据朱俊生分析，根据对多个惠民保项目参保率的分析，虽然总参保人数保持稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，需要保险公司付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群，这也直接导致了2022年多地延长了投保期。他还强调，“参保率下降将使得惠民保无法可持续发展。惠民保‘低保费、高保障’的定价逻辑在于，年轻、健康人群对于老年人群、患病人群以及既往症人群医疗费用共济分摊。只有当参保率足够高，可以分摊老年人群与既往症人群医疗成本的年轻健康人群足够多时，惠民保才能实现财务可持续发展。一旦年轻、健康人群的参保率下降，参保人群中老年及既往症人群占比逐渐提高，惠民保就无法持续发展。”

就可持续发展和规范性问题，《征求意见稿》中还在支持举措、统筹规划和合规管理上多有涉及。

在支持举措方面，征求意见稿要求各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

在统筹规划方面，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强统筹把关，充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和人民群众消费能力、强化定制医疗保险的可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强项目规划，原则上以城市(地区)为单位开展定制医疗保险项目，每个城市(地区)的项目数量控制在一个为宜;总人口较少的省(自治区)和直辖市可以全辖区为单位开展。

在强化规范运营方面，《征求意见稿》强调，保险公司应当提高政治站位，加强定制医疗保险业务经营管理，每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

另外，保险公司开展定制医疗保险业务，应当建立健全覆善业务全流程的内部控制体系，与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合规运营。

另外，《征求意见稿》中强调，金融监管总局及各派出机构还应当重点查处以下问题： 未严格遵守商业保险经营规律，给予合同约定以外其他利益;在保险期间内调整保险责任，未根据保险责任严格进行理赔核算，赔付保险责任以外的费用;未根据经营回溯结果及时调整减少偏差;保险责任设计不合理，费率厘定缺乏必要的数据基础; 未按要求报送保障方案; 夸大宣传、不当承诺、误导投保人，冒用政府名义进行虚假宣传;恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用;拖赔惜赔，不合理拒赔;泄露或违法违规使用参保群众个人信息，合作的第三方机构存在违法违规行为等。